CEA GROOM
Espace Volontaire
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Dossier de pré-recrutement de volontaire sain

Etes-vous assuré(e) social ?*
Quel dossier voulez-vous remplir ?*
L'étude à laquelle votre enfant doit participer
comporte t-elle une IRM?*


En cas de doute, merci de laisser la case vide.
Dans tous les cas, une infirmière vous contactera pour compléter avec vous les renseignements communiqués.
Les informations collectées font l'objet, sauf opposition justifiée de votre part, d'un enregistrement informatique.
L'équipe médico-administrative du laboratoire de recherche biomédicale de la Plateforme NeuroSpin garantit le respect strict de la confidentialité de ces informations.
Vous pouvez obtenir communication des données vous concernant en vous adressant à Bernadette Martins, Administration de la Recherche Biomédicale, CEA Saclay Bât 145, 91191 Gif sur Yvette Cedex.
Tout médecin désigné par vous peut également prendre connaissance de l'ensemble de ce dossier médical. Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
Votre enfant va participer à une étude de neuro-imagerie (électro-encéphalogramme ou IRM) ou à une étude de psychologie cognitive (jeux à l’ordinateur).
Pour participer, il doit :
  • donner son accord (s’il est assez grand pour le faire)
  • avoir l’accord de ses deux parents

Ce qu’il faut savoir si votre enfant passe une IRM :

L’IRM ne présente aucun danger à condition que l’organisme ne contienne aucun morceau de métal (éclat métallique, matériel chirurgical) car il y a un aimant dans la machine.

Quand l’appareil IRM fabrique une image, il fait un bruit très fort. Votre enfant mettra un casque pour se protéger du bruit.

Il ne faut pas mettre de gel dans les cheveux le jour de l’IRM.

Pas de maquillage, de gel dans les cheveux, ni de vêtement avec parties métalliques sur le haut du corps.

Contre-Indication à l'IRM


Stimulateur cardiaque...*
Il n'est pas possible de participer aux protocoles si le volontaire:
- Porte un stimulateur cardiaque (pacemaker, pile) ou du matériel métallique au niveau du coeur ou des vaisseaux (valves, clips vasculaires, stent, etc.)
- A subi une intervention chirurgicale au niveau cérébral
- Est ou pourrait être enceinte
Valves cardiaques...*
Clips vasculaires...*
Clips intra crânien...*
Implants cochléaires...*
Corps étrangers intra-oculaires...*
Corps intra-corporels métalliques...*
Prothèses implantées...*
(pompe à insuline, stimulateur vagal,
électrodes cérébrales, etc.)

Identité

Nom*
Prénom*
Sexe*
Lieu Naissance*
Date Naissance*

Vous contacter

Adresse*
Téléphone Fixe ou Portable*
Complément d'adresse
E-mail
Code Postal*
Ville*

Informations concernant la fratrie de l'enfant?   add

Date Naissance Sexe Latéralité

Informations concernant la mère de l'enfant?

Nom
Téléphone Portable
Prénom

Informations concernant le père de l'enfant?

Nom
Téléphone Portable
Prénom

Vos informations de latéralité

Quelle(s) main(s) utilisez-vous pour chacune des activités suivantes ?

Nombre de

Nombre de gauchers parmi


Avez-vous déjà été considéré(e) comme `gaucher contrarié` ?
Avez-vous des difficultés à reconnaître ou indiquer votre gauche et votre droite ?
Sur vous-même ?
Sur un élément extérieur ?

Informations médicales

Poids ?  kg
Taille ?  m
Latéralité ?
Langue maternelle ? Sélectionner la(les) langue(s) dans une liste déroulante pour remplir le champs texte adjacent
Autre langue ?

La naissance

Gémellité ?
Prématuré ?
Terme ?  mois
Poids de naissance ?  kg
Taille de naissance ?  cm
Périmètre cranien ?  cm

Les dents

Appareil orthodontie ?
Fils Métallique ?
Bridge ?
Appareil dentaire ?
Peut-il être enlevé pendant l'examen ?

Les yeux

Lunettes ?
Lentilles ?

Les oreilles

Problèmes auditifs ? (acouphènes, surdité, ...)
Supporter le bruit ? (bruit de la machine)
Si non, quelles sont les manifestations ?

Les autres...

Contraception ?
Laquelle ? Autre ?
Possibilité d'être enceinte ?
Ménopause ?
Problèmes notables d'apprentissage à l'école ? (dyslexie, dyscalculie...)
Claustrophobe ? (phobie des ascenseurs, peur des endroits fermés)

Les antécédents médicaux

Opérations chirurgicales & Année
Antécédents neurologiques & psychiatriques
(perte de connaissance, traumatisme crânien, troubles neurologiques, épilepsie, etc )
Autres Antécédents médicaux

Les traitements en cours

Traitements en cours
Prenez-vous, ou avez-vous pris, dans les 3 mois précédents des médicaments
pour le traitement d'une affection neurologique ou psychiatrique ?
(Somnifère, anxiolytiques, antidépresseurs, ...)  

Autres Informations

Niveau d'étude ?
Profession ?
Piercing non amovible ?
Tatouage ?
Maquillage permanent ?
Si vous en avez connaisance, à quel projet désirez-vous participer ?
Quel sera le moyen de transport pour vous rendre à NeuroSpin ?
Origine du contact
Fumez-vous ?
Tabac ? Si oui, combien ?
Cannabis ? Si oui, combien ?
Consommez-vous de l'alcool ?
Alcool fort ? Si oui, combien ?
Vin ? Si oui, combien ?
Bière, cidre, ... ? Si oui, combien ?
Consommez-vous d'autre substance ?
Lesquelles ?
Combien ?
Avez-vous déjà participé à une autre recherche biomédicale quelle qu'elle soit, en tant que volontaire ?
Nature du protocole :    Date du protocole :

DSV/GIPSI - GROOM - CEA 2013